Prestations de soins délivrées à l’extérieur : une procédure précise

Certains établissements et services (IME, MAS, CAMSP….) bénéficient d’un financement de l’Assurance maladie, versé par les CPAM, sous forme de prix de journée ou de dotation.

Ces formes de financement permettent notamment de couvrir l’ensemble des frais de traitement en rapport avec l’affection ayant motivé le placement d’une personne handicapée sur décision de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

Aussi, l’Unapei a été interpellée par plusieurs de ses associations gestionnaires qui à la suite de contrôle effectué  par leur CPAM au sein de leur établissement ont fait l’objet d’un redressement.

En effet, il a été mis en évidence, à l’examen des situations des personnes accueillies dans les établissements et services concernés, des anomalies relatives à la double prise en charge de soins normalement compris dans les prix de journée ou la dotation globale et effectués aussi en libéral.

Ainsi, constatant que des prestations délivrées à l’extérieur ont été remboursées directement aux personnes accueillies où aux parents pour leur enfant, plusieurs caisses se sont retournées vers les établissements afin de demander le remboursement des prestations versées indument.

Les décisions reposent notamment sur le motif que la prise en charge est globale (article  L 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale) et que, en tout état de cause, ces prestations n’ont pas à être remboursées deux fois.

Afin d’éviter la multiplication de cas similaires, il semble important de rappeler la procédure à respecter telle que définit par l’article R 314-122 du Code de l’action sociale et des familles.

I. – « Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l’établissement ou au service :

1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l’établissement ou du service ;

2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l’article R. 314-26 du CASF, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l’établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l’établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière.
Dans ce cas, ces soins doivent faire l’objet d’une prescription par un médecin attaché à l’établissement ou au service.

II. – Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l’admission dans l’établissement ou le service, leur remboursement – à la personne handicapée ou à sa famille – est subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale. Les préconisations de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, lorsqu’elles existent, sont jointes à la demande d’entente préalable ».

A la lecture de ce texte, nous ne pouvons que vous invitez à informer et sensibiliser les familles sur ce qu’il implique :

•  Si l’objet des soins ne correspond pas aux missions de l’établissement (ou du service) ou, bien que ressortissant aux missions de l’établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l’établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière, le médecin attaché à l’établissement (ou service) devra prescrire des soins dans le secteur libéral. Ces soins en libéral seront remboursés aux familles ;
• A contrario, si l’établissement est en mesure d’assurer ces soins et donc que le médecin attaché à l’établissement ne délivre pas de prescription vers le secteur libéral, les parents qui se tourneront quand même vers l’extérieur auront à leur charge l’ensemble des frais y afférents. Le défaut de prescription du médecin garantie l’établissement contre les recours en remboursement de la CPAM.

Le livret d’accueil peut être  un outil adapté pour transmettre cette information nécessaire aux parents.

Vous pouvez par ailleurs inscrire la procédure à suivre dans les règlements de fonctionnement des établissements.

Pour tout renseignement complémentaire, ou si vous rencontrez des difficultés avec votre CPAM, vous pouvez contacter Bérengère CHATELLIER ou Prisca LENZEELE, à l’Unapei.

Article publié dans les Messages de l’Union, par l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei)
http://www.unapei.org/

Pour vous renseigner sur les Messages de l’Union : http://www.unapei.org/article/les-messages-de-l-union.html

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